Debata o snižování LDL cholesterolu: Nová kritika zavedených postupů
Cholesterol navázaný na částice LDL (lipoproteiny s nízkou hustotou) je transportován z jater krevním řečištěm do tkání v celém těle. Předpokládá se, že tento proces přispívá k rozvoji aterosklerózy, tedy k ukládání nadměrného cholesterolu do stěn cév. Že příliš mnoho transportovaného cholesterolu dramaticky zrychluje aterosklerózu, jasně dokazují pacienti s homozygotní familiární hypercholesterolemií. Tito jedinci mají kvůli genetické mutaci nefunkční LDL receptory a extrémně vysoké hladiny LDL cholesterolu v krvi. Bez léčby obvykle umírají ve věku kolem 30 let na infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.
Jak je to ale se zbytkem populace, která má rozmanitější a normálnější hladiny LDL cholesterolu? Konsenzus, že snižování LDL cholesterolu je dominantním přístupem ke snížení rizika aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění, má své kritiky. Lékaři si všímají, že většina starších pacientů, kteří prodělají svůj první infarkt nebo mrtvici, nemá zvýšené hladiny LDL cholesterolu. Epidemiologové zase poukazují na data naznačující, že mechanismy aterosklerózy se v populaci značně liší. Lidé reagují velmi odlišně na hladiny cholesterolu i na farmakologické strategie k jejich snížení. To je jeden z důvodů, proč jsou k prokázání účinku snížení LDL cholesterolu zapotřebí velmi rozsáhlé studie.
Kritika cílových hodnot LDL cholesterolu
Nedávno publikovaný odborný článek zpochybňuje zavedenou praxi stanovování cílových hodnot pro LDL cholesterol a jeho relevanci pro onemocnění. Rozumný pohled na situaci je, že část populace skutečně trpí, když je LDL cholesterol příliš vysoký, a proto těží z léčby zaměřené na jeho snížení. Problémem však je, že v současnosti neexistuje spolehlivý způsob, jak předem určit, který jedinec do této skupiny patří.
Autoři článku s názvem „Is Targeting LDL-C Levels Below 70 mg/dL Beneficial for Cardiovascular and Overall Health? A Critical Examination of the Evidence“ podrobně rozebírají tuto problematiku. Poukazují na to, že v posledních dvou desetiletích se cílové hodnoty LDL cholesterolu v doporučeních pro vysoce rizikové pacienty postupně snižovaly z 100 mg/dl až na 70 mg/dl, a pro velmi vysoce rizikové pacienty dokonce na 55 mg/dl.
Tento trend byl založen na předpokladu, že mezi hladinou LDL cholesterolu a rizikem kardiovaskulárních onemocnění existuje přímá lineární souvislost. Tento předpoklad však čelí několika výzvám:
- Údajná přímá korelace mezi hladinou LDL-C a progresí aterosklerózy je sporná.
- Systematické přehledy, které tento předpoklad podpořily, mají několik omezení, včetně extrapolace výsledků pro hladiny LDL-C mimo pozorovaná data.
- Existuje potenciální zkreslení vyplývající z analýz na úrovni studií, nikoli jednotlivých pacientů.
- Výsledky studií speciálně navržených k prozkoumání vztahu mezi cílovými hodnotami LDL-C a rizikem KVO jsou nekonzistentní.
- Výzkum dokumentující delší životnost starších jedinců s familiární i nefamiliární hypercholesterolemií je v rozporu s tvrzením, že nižší hladiny LDL-C jsou ideální.
Další faktory ke zvážení
Autoři dále upozorňují, že LDL cholesterol není jednotná hodnota, ale skládá se z heterogenních částic, jejichž aterogenita (schopnost způsobovat aterosklerózu) se liší v závislosti na jejich velikosti.
Nakonec se věnují důkazům, že takzvané pleiotropní účinky léků na snížení lipidů, zejména statinů, mohou přispívat ke kardiovaskulárním přínosům nezávisle na samotném snížení LDL-C. Tento článek tak předkládá důkazy, které zpochybňují současné cílové hodnoty LDL-C 70 mg/dl nebo nižší u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem.