Hormonální terapie v menopauze a dlouhodobá mortalita: Nová data z rozsáhlé studie
Analýza dat více než 800 000 žen nepotvrdila souvislost mezi užíváním hormonální terapie v menopauze a zvýšenou úmrtností. Tato zjištění, publikovaná ve studii v časopise BMJ, poskytují další vhled do dlouhodobých dopadů této léčebné metody.
Menopauza představuje významnou fyziologickou změnu v životě žen, typicky nastávající mezi 45. a 55. rokem věku. Kromě ukončení reprodukční fáze je doprovázena hormonálními změnami, které mohou ovlivňovat kognitivní funkce, kardiovaskulární zdraví a způsobovat symptomy jako návaly horka, noční poty a snížené libido, postihující přibližně 80 % žen. Menopauza má rovněž ekonomické dopady; například ve Spojeném království jsou odhadovány roční náklady související s nezaměstnaností v důsledku menopauzy na 2,1 miliardy dolarů.
Hormonální terapie v menopauze, obsahující pohlavní hormon estrogen, může tyto symptomy zmírnit. Její užívání však v nedávné době pokleslo v souvislosti s obavami o bezpečnost. Tyto obavy vzbudila zejména studie Women’s Health Initiative z roku 2002, která spojovala hormonální substituční terapii s vyšším rizikem rakoviny prsu, srdečního infarktu, cévní mozkové příhody a krevních sraženin. Klíčové však bylo, že účastnice této studie měly v době zařazení průměrně 63 let, tedy byly již dávno po menopauze.
Jiné studie, které se zaměřovaly na ženy v perimenopauze a mladší věkové kategorie než studie Women’s Health Initiative, přinesly odlišné výsledky. Autoři nedávné revize, která zkoumala široké spektrum studií hodnotících rizika a přínosy hormonální substituční terapie, naznačili, že ačkoli poměr rizika a přínosu by měl být posuzován individuálně, terapie by mohla potenciálně přispět k prodloužení doby zdraví u žen. Předchozí studie také naznačovaly, že užívání hormonální terapie v menopauze vede buď ke snížení, nebo k nezměněné mortalitě. Tyto studie však měly často omezení, jako je neznámá délka léčby nebo menší vzorky účastníků.
Metodika nové studie
Pro řešení těchto omezení využili autoři nejnovější studie data z celostátních dánských registrů. Získali údaje od více než 800 000 žen narozených mezi lety 1950 a 1977, které žily v Dánsku v den svých 45. narozenin. Ze studie byly vyloučeny ženy s rizikovými faktory pro hormonální terapii v menopauze (kromě primární analýzy, přičemž toto vyloučení nezměnilo závěry), ženy, které začaly terapii před 45. rokem věku, a ženy, které podstoupily chirurgické odstranění vaječníků (ooforektomii). Účastnice byly sledovány po dobu 7 až 21 let. Cílem studie bylo zjistit, zda hormonální terapie v menopauze zvyšuje riziko úmrtnosti ze všech příčin.
Z celkového počtu účastnic bylo téměř 12 % vystaveno hormonální terapii v menopauze. Typ použitých hormonů se lišil, nejčastěji se však jednalo o tablety obsahující estradiol a kontinuální norethisteronacetat. Medián trvání léčby, zaznamenaný na konci sledovaného období, byl krátký (1,7 roku), a méně než 1 % žen uvádělo užívání terapie po dobu 10 a více let. Byly pozorovány určité rozdíly mezi skupinami žen, které terapii užívaly, a těmi, které nikoli. Ženy užívající terapii měly v průměru o něco méně dětí, častěji byly rozvedené, trpěly hypertenzí, měly tři a více nemocničních kontaktů mezi 44. a 45. rokem věku a dříve podstoupily hysterektomii a/nebo bilaterální ooforektomii ve srovnání s ženami, které terapii neužívaly.
Zjištění ohledně úmrtnosti
Výzkumníci nezjistili souvislost mezi užíváním hormonální terapie v menopauze a zvýšenou úmrtností. Při zkoumání konkrétních příčin úmrtí nebyly zjištěny významné rozdíly pro dlouhodobé (≥5 let) užívání terapie z hlediska kardiovaskulární nebo onkologické mortality. U krátkodobého (<5 let) užívání hormonální terapie byla pozorována pouze mírná změna. Chybějící souvislost mezi hormonální terapií v menopauze a zvýšeným rizikem úmrtnosti byla potvrzena i při srovnání dat sourozenců, kde alespoň jedna sestra terapii užívala a druhá nikoli. Tato analýza pomohla minimalizovat vliv neměřených matoucích faktorů, jelikož sourozenci mají obvykle podobnější životní styl než obecná populace. Při analýze podskupiny žen, které podstoupily bilaterální ooforektomii ve věku 45 až 54 let, bylo zjištěno o 27-34 % nižší riziko úmrtnosti, v závislosti na délce užívání, u žen, které užívaly hormonální terapii v menopauze, ve srovnání s těmi, které ji neužívaly. U žen po hysterektomii nebylo zjištěno významné zvýšení úmrtnosti. Tato zjištění jsou v souladu s předchozími studiemi a s doporučeními Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, která doporučují nabízet hormonální terapii všem ženám, které podstoupí bilaterální ooforektomii před menopauzou, a to až do dosažení průměrného věku přirozené menopauzy (přibližně 51 let), za předpokladu absence kontraindikací. Hormonální substituční terapie není jednotná léčba; její dávkování a způsob podání se mohou lišit. Autoři proto rozdělili ženy, které terapii podstoupily, do kategorií a zaznamenali nižší úmrtnost ve srovnání s ženami, které hormonální terapii v menopauze nikdy neužívaly, u skupin, které používaly transdermální formulace, jako jsou náplasti nebo gely; užívaly monoterapii estrogenem nebo estrogen s cyklickým progesteronem; nebo začaly hormonální terapii v menopauze ve věku 52 let nebo starších. Rovněž bylo poznamenáno, že vedlejší účinky hormonální substituční terapie se nemusí nutně projevit po ukončení užívání, ale spíše během terapie. Prozkoumání tohoto aspektu vedlo výzkumníky k provedení samostatné analýzy, která vyloučila ženy v době ukončení hormonální terapie v menopauze a zjistila, že v tomto případě byla terapie spojena s významně sníženou úmrtností. Ačkoli to může naznačovat přínosy hormonální substituce, které ustávají po přerušení terapie, existuje také možnost zkreslení zdravých uživatelek. Tyto výsledky by proto měly být interpretovány s opatrností. Potvrzení stávajících doporučení Zjištění této studie doplňují důkazy podporující doporučení Endocrine Society, která navrhují hormonální terapii v menopauze pro ženy, které nedávno vstoupily do menopauzy, mají střední až závažné symptomy a nemají žádné kontraindikace.